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["様式1　令和７年度神奈川県主任介護支援専門員更新研修（後期）受講申込書",{"$nulls":8},"受付日研修機関記載",null,null,"受付日　10月　　　　　日"]
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["フリガナ",{"$nulls":8},"生\n年\n月\n日","昭和・平成\n　　　年　　月　　日（　　　歳）"]
["氏　  名"]
["介護支援専門員登録番号","（８桁）",{"$nulls":8},"登録\n都道府県",null,"　　　　　　　"]
["介護支援専門員証有効期間満了日","平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日",{"$nulls":7},"※介護支援専門員証をご確認の上ご記入ください。"]
["主任介護支援専門員有効期間満了日","平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日",{"$nulls":7},"※修了証明書の有効期間満了日をご確認の上ご記入ください。"]
["住 所","〒　　　　　－"]
[]
[null,"携帯番号　    　（　　　　）",{"$nulls":8},"TEL　　  　（　　　　）"]
["勤 務 先\n（現在勤務していない方は記載不用です）","事業所名"]
[null,"事業所番号",{"$nulls":10},"（10桁）"]
[null,"種別",null,"居宅介護支援",{"$nulls":4},"介護老人保健施設",null,null,null,"グループホーム"]
[null,null,null,"地域包括支援センター",{"$nulls":4},"特定施設",null,null,null,"小規模多機能型居宅介護"]
[null,null,null,"介護老人福祉施設",{"$nulls":4},"その他",null,null,"（　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"所在地","〒","　　　－"]
[]
[null,null,null,"TEL","　　（　　　　）",{"$nulls":5},"FAX　　　　（　　　　）"]
[null,"従事状況（該当するものにレ点を）",null,"介護支援専門員（主任介護支援専門員含む）として従事"]
[null,null,null,"地域包括支援センターに主任介護支援専門員として従事"]
[null,null,null,"居宅介護支援事業所に管理者として従事"]
[null,null,null,"特定事業所加算事業所に主任介護支援専門員として従事"]
[null,null,null,"その他　職種",null,null,"（　　　　　　　　　　　　　　）"]
["日中の連絡先に☑を入れてください",{"$nulls":4},"自宅",null,null,"携帯",null,null,"勤務先"]
["緊急連絡先\n(任意）","TEL","（　　　　　　）",{"$nulls":7},"ご記入できる方のみお願いします 。\n主催者が研修中、緊急時と判断した場合に連絡することがございます。"]
[null,"氏名"]
[null,"続柄・関係"]
["　  受講要件　\n\nいずれかに☑チェックをいれて下さい\n\n",null,"ア　介護支援専門員に係る研修の企画、講師やファシリテーターの経験がある者"]
[null,null,"イ　地域包括支援センターや職能団体等が開催する法定外の研修等に年４回以上参加した者"]
[null,null,"ウ　日本ケアマネジメント学会等が開催する研究大会等において、演題発表等の経験がある者"]
[null,null,"エ　神奈川県介護支援専門員実務研修の科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」において、研修受講者を受入れ、実習指導者として受講者の指導をした実績がある者。"]
[null,null,"オ　日本ケアマネジメント学会が認定する認定ケアマネジャー"]
[null,null,"カ　専門学校や大学で、現に教員として医療・介護・福祉の分野において教育にあたっている者"]
["保有資格　（該当するものに☑チェックしてください。）",null,"介護福祉士",null,null,null,"社会福祉士",null,null,null,"相談援助業務従事者（社会福祉主事）"]
[null,null,"看護師",null,null,null,"歯科衛生士",null,null,null,"介護等業務従事者（訪問介護員）"]
[null,null,"准看護師",null,null,null,"その他　",null,null,"（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["ご希望のコースに☑チェックを付けてください",null,"Ａコース（Zoom）",{"$nulls":4},"※Ｂコース（会場）を希望した方のみ、希望理由をご記入下さい。\n（理由）"]
[null,null,"Ｂコース（会場）"]
["事前説明会参加日程に☑チェックしてください",null,"1月6日（火）14時00分～15時00分",{"$nulls":6},"※Ａコース（Zｏｏｍ）を希望された方のみ回答してください。"]
[null,null,"1月7日（水）14時00分～15時00分"]
["メールアドレス","※Bコース（会場）受講希望の方もメールアドレスの回答は必須です。"]
[null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠"]
["メールアドレスの\nフリガナ","（フリガナ）\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
["※0（ゼロ）、１（イチ）、-（ハイフン）_（アンダーバー）.（ドット）、a(エー）等分かるようアルファベット、数字、記号のフリガナをご記入ください。"]
["※各項目について、記載漏れがないようご注意ください。緊急連絡先、Ｂコース希望の方の説明会参加日程以外を除き、その他の項目は必須です。"]