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["様式1"]
["令和５年度神奈川県主任介護支援専門員更新研修（後期）受講申込書"]
["申込日","　令和５年10月　　日",{"$nulls":6},"※申込書をご記入いただいた日をお書きください"]
["フリガナ",{"$nulls":8},"生\n年\n月\n日","昭和・平成\n　　　年　　月　　日（　　　歳）"]
["氏　  名"]
["介護支援専門員登録番号","（８桁）",{"$nulls":8},"登録\n都道府県",null,"　　　　　　　"]
["介護支援専門員証有効期間満了日","平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日",{"$nulls":7},"※介護支援専門員証をご確認の上ご記入ください。"]
["主任介護支援専門員有効期間満了日","平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日",{"$nulls":7},"※修了証明書の有効期間満了日をご確認の上ご記入ください。"]
["主任研修または主任更新研修修了日","平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日",{"$nulls":7},"※修了証明書の日付をご確認の上ご記入ください。２回目の受講の方は主任更新研修の修了日をご記入ください。"]
["住 所","〒　　　　　－"]
[]
[null,"携帯番号　    　（　　　　）",{"$nulls":8},"TEL　　  　（　　　　）"]
["勤 務 先\n（現在勤務していない方は記載不用です）","事業所名","             　　　　　　　                  　　　　　　　　　　　"]
[null,"事業所番号",{"$nulls":10},"（10桁）"]
[null,"種別",null,"居宅介護支援",{"$nulls":4},"介護老人保健施設",null,null,null,"グループホーム"]
[null,null,null,"地域包括支援センター",{"$nulls":4},"特定施設",null,null,null,"小規模多機能型居宅介護"]
[null,null,null,"介護老人福祉施設",{"$nulls":4},"その他",null,null,"（　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"所在地","〒","　　　－"]
[]
[null,null,null,"TEL","　　（　　　　）",{"$nulls":5},"FAX　　　　（　　　　）"]
[null,"従事状況（該当するものにレ点を）",null,"介護支援専門員（主任介護支援専門員含む）として従事"]
[null,null,null,"地域包括支援センターに主任介護支援専門員として従事"]
[null,null,null,"居宅介護支援事業所に管理者として従事"]
[null,null,null,"特定事業所加算事業所に主任介護支援専門員として従事"]
[null,null,null,"その他　職種",null,null,"（　　　　　　　　　　　　　　）"]
["　  受講要件　\n\nいずれかに☑チェックをいれて下さい\n\n",null,"ア　介護支援専門員に係る研修の企画、講師やファシリテーターの経験がある者"]
[null,null,"イ　地域包括支援センターや職能団体等が開催する法定外の研修等に年４回以上参加した者"]
[null,null,"ウ　日本ケアマネジメント学会が開催する研究大会等において、演題発表等の経験がある者"]
[null,null,"エ　神奈川県介護支援専門員実務研修の科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」おいて、研修受講者を受入れ、実習指導者として受講者の指導をした実績がある者。"]
[null,null,"オ　日本ケアマネジメント学会が認定する認定ケアマネジャー"]
[null,null,"カ　専門学校や大学で、現に教員として医療・介護・福祉の分野において教育にあたっている者"]
["保有資格　（該当するものに☑チェックしてください。）",null,"介護福祉士",null,null,null,"社会福祉士",null,null,null,"相談援助業務従事者（社会福祉主事）"]
[null,null,"看護師",null,null,null,"歯科衛生士",null,null,null,"介護等業務従事者（訪問介護員）"]
[null,null,"准看護師",null,null,null,"その他　",null,null,"（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["ご希望のコースに☑チェックを付けてください",null,"Ａコース（オンライン）",{"$nulls":4},"※Ｂコース（会場）を希望した方のみ、希望理由をご記入下さい。\n（理由）"]
[null,null,"Ｂコース（会場）"]
["事前説明会参加日程に☑チェックしてください",null,"１月４日（木）14時～15時",{"$nulls":5},"※Aコース（オンライン）を希望された方のみ回答してください"]
[null,null,"１月５日（金）19時～20時"]
["メールアドレス","※Bコース（会場）受講希望の方もご記入ください"]
[null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠"]
["メールアドレスの\nフリガナ","（フリガナ）\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
["※0（ゼロ）、１（イチ）、２（ニ）、-（ハイフン）_（アンダーバー）.（ドット）、／（スラッシュ）、a(エー）、ｂ\n（ビー）、　ｃ（シー）等分かるようアルファベット、数字、記号のフリガナをご記入ください。"]
["〈個人情報の取り扱いについて〉\n　・神奈川県が知り得た住所、電話番号等の個人情報は、当該研修業務の運営の範囲内で適正に取り扱います。"]
["　・介護支援専門員登録事項の変更（住所・氏名）があった方は、速やかに変更の手続きをお願いします。"]