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["様式1"]
["令和５年度神奈川県主任介護支援専門員更新研修（前期）受講申込書"]
["申込日","　令和５年６月　　日",{"$nulls":6},"※申込書をご記入いただいた日をお書きください"]
["フリガナ",{"$nulls":8},"生\n年\n月\n日","昭和・平成\n　　　年　　月　　日（　　　歳）"]
["氏　  名"]
["介護支援専門員の登録","登録番号（８桁）",{"$nulls":8},"登録\n都道府県",null,"　　　　　　　"]
["介護支援専門員証有効期間満了日","平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日",{"$nulls":8},"※介護支援専門員証をご確認の上ご記入ください。"]
["主任介護支援専門員有効期間満了日","平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日",{"$nulls":8},"※修了証明書の有効期間満了日をご確認の上ご記入ください。"]
["主任介護支援専門員研修または主任介護支援専門員更新研修修了日","平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日",{"$nulls":8},"※修了証明書をご確認の上ご記入ください。２回目の受講の方は主任更新研修の修了日をご記入ください。"]
["住 所","〒　　　　　－"]
[null,"携帯番号　    　（　　　　）",{"$nulls":8},"TEL　　  　（　　　　）"]
["勤 務 先\n（現在勤務していない方は記載不用です）","事業所名","             　　　　　　　                  　　　　　　　　　　　"]
[null,"事業所番号",{"$nulls":10},"（10桁）"]
[null,"種別","□居宅介護支援　　□地域包括支援センター　　□介護老人福祉施設\n□介護老人保健施設□介護療養型医療施設　　　□グループホーム　\n□特定施設　　　　□小規模多機能型居宅介護　□その他（　　　　　　　　　）"]
[null,"所在地","〒","　　　－"]
[]
[null,null,null,"TEL","　　（　　　　）",{"$nulls":5},"FAX　　　　（　　　　）"]
[null,"職名","□介護支援専門員（主任介護支援専門員含む）\n□その他（職種　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"配置状況（該当するものにレ点を）","□地域包括支援センターに主任介護支援専門員として配置\n□特定事業所加算届出事業所に主任介護支援専門員として配置\n□居宅介護支援事業所に管理者として配置"]
["　  受講要件　\n\nいずれかに〇をつけて下さい\n\n","ア　介護支援専門員に係る研修の企画、講師やファシリテーターの経験がある者"]
[null,"イ　地域包括支援センターや職能団体等が開催する法定外の研修等に年４回以上参加した者"]
[null,"ウ　日本ケアマネジメント学会が開催する研究大会等において、演題発表等の経験がある者"]
[null,"エ　神奈川県介護支援専門員実務研修の科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」おいて、研修受講者を\n　　受入れ、実習指導者として受講者の指導をした実績がある者。"]
[null,"オ　日本ケアマネジメント学会が認定する認定ケアマネジャー"]
[null,"カ　専門学校や大学で、現に教員として医療・介護・福祉の分野において教育にあたっている者"]
["保有資格に○をつけてください","医師　歯科医師　薬剤師　保健師　助産師　看護師　准看護師　理学療法士　作業療法士　\n社会福祉士　介護福祉士　視能訓練士　義肢装具士　歯科衛生士　言語聴覚士　あん摩マッサージ指圧師　はり師　きゅう師　柔道整復師　栄養士（含管理栄養士）　精神保健福祉士　相談援助業務従事者（社会福祉主事）　介護等業務従事者（訪問介護員）"]
["希望コース\n日程表をご確認のうえご希望のコースにレ点を付けてください","□Ａコース（オンライン）\n\n□Ｂコース（会場）",{"$nulls":4},"※Ｂコース（会場）を希望した方のみ、希望理由をご記入下さい。\n（理由）"]
["Ａコース（オンライン）を選択された方のみ。事前説明会参加日程にレ点を付けて下さい。","□９月1日（金）14時～15時\n\n□９月４日（月）19時～20時"]
["メールアドレス","　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠"]
["メールアドレスの\nフリガナ","（フリガナ）\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
["※0（ゼロ）、１（イチ）、２（ニ）、-（ハイフン）_（アンダーバー）.（ドット）、／（スラッシュ）、a(エー）、ｂ\n（ビー）、　ｃ（シー）等分かるようアルファベット、数字、記号のフリガナをご記入ください。\n※オンライン受講で使用する機器で受信できるメールアドレスをご記入ください。\n※会場コースを希望される方もメールアドレスをご記入ください。"]
["〈個人情報の取り扱いについて〉\n　・神奈川県が知り得た住所、電話番号等の個人情報は、当該研修業務の運営の範囲内で適正に取り扱います。"]
["　・介護支援専門員登録事項の変更（住所・氏名）があった方は、速やかに変更の手続きをお願いします。"]